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  原题目:新认识 足细胞折叠性肾小球病

  足细胞折叠性肾小球病(PIG)是近年来提出来的一种新的病理学环境,它是基于电镜下察看到足细胞折叠和陷入肾小球基底膜(GBM)内的奇特超微布局所定名的,表示为微球体和微管。

  自从 2002 岁首年月次发觉这种特殊的电镜成果以来,其不断被认为是表示为环状上皮下堆积物的膜性肾病(MN)的变体。直到比来几年,PIG 才被逐步认识到可能是一种新的分歧的疾病实体。

  我们在此文中报道一个印度的女性病例,在医治未分化结缔组织病(UCTD)时呈现肾病分析征,病理上满足 PIG 的诊断前提。因为文献中对于 PIG 的报道很少,而且仅限于日本的病例,因而有需要分享其他国度关于此病的病例报道,以便对 PIG 这一肾小球疾病的特点进行归纳。

  一位 45 岁的印度女性,被诊断为 UCTD,服用甲氨蝶呤和羟氯喹医治对称性非变形性炎性多关节炎 1 年余。4 个月后,她呈现双下肢浮肿和全身不适 2 个月。没有本身免疫性疾病相关的既往史和家族史。

  肾活检成果:总共 15 个肾小球,2 个肾小球局灶节段性系膜增生伴轻度毛细血管壁增厚和局灶节段性软化(图 1A)。免疫荧鲜明示 IgG(1+)和 C3 弱阳性,沿毛细血管壁分布。磷脂酶 A2 受体(PLA2R)抗原的免疫组化染色成果阳性。

  图 1A 光镜下可见肾小球轻度系膜增生伴节段性软化和轻度的足细胞突起(箭头处)

  电镜显示 GBM 犯警则增厚伴环形上皮下特殊的微球体丛聚(图 1B-D 和图 2A-C)。洋溢的足细胞足突融合与微绒毛转化相关,而且足细胞胞浆空泡表白足细胞毁伤。此外,有足细胞足突全数折叠进增厚的 GBM 中。没有电子致密物堆积在 GBM 或系膜区。基于以上这些成果,做出了 PIG 的诊断。

  图 1B 肾小球毛细血管壁犯警则增厚伴上皮下「堆积物」(箭头处),钉突插入雷同Ⅱ期 MN。堆积物的微球体性质在这个放大倍数下看的不是很清晰

  (投射电镜×6000 倍)

  图 1C 上皮下微球体丛聚(箭头处)陪伴Ⅱ期 MN 的分布,足细胞足突普遍融合,并折叠进 GBM 中

  (投射电镜×8200 倍)

  图 1D 微粒体丛聚(箭头处)被 GBM 所环绕和分手,雷同Ⅱ期 MN 形式

  (投射电镜×9900 倍)

  图 2A 经 GBM 分手的上皮下微球和微管丛聚(箭头处)。没有分手的电子致密物

  (投射电镜×11500 倍)

  图 2B GBM 增厚伴大量上皮下微颗粒堆积(箭头处),是足细胞折叠性肾小球病(PIG)的特征

  (投射电镜×11500 倍)

  图 2C 堆积在 GBM 内的微颗粒包抄了足细胞足突退化的顶端

  (投射电镜×20500 倍)

  图 2D 足细胞顶端的空泡变性(箭头处)伴近端微球体丛聚(投射电镜×26500 倍)插图显示一个由双层膜夹着的通明焦点

  (投射电镜×43000 倍)

  患者接管了大剂量泼尼松和吗替麦考酚酯医治 6 周,激素逐步减量。考虑到病情勾当,予以了 1 g 单一剂量的利妥昔单抗。在 7 个月随访后,肾功能有显著改善(血清肌酐 87 umol/L),卵白尿逐步缓解(尿卵白分泌量 1 g/d,尿 ACR 2.16)。

  虽然目前还不清晰 PIG 到底是一种新的疾病仍是一种临时性的形态现象,可是这一病例的特点值得切磋以便更好地领会这种环境。

  本病例肾活检标本的光镜成果显示毛细血管壁轻度增厚,伴局灶节段性软化。结合免疫荧光成果提醒外周毛细血管襻 IgG(1+)和 C3 弱阳性,初始做出了 MN 的诊断。然而,电镜成果显示上皮下丛聚的直径 50nm ~ 70nm 的微球体,有些具有较着的双层膜。虽然微球体的亚布局在低倍电镜下不那么清晰,可是在高倍电镜下可见包含了所有 GBM「堆积物」的洋溢性微颗粒亚布局。在这种环境下,有需要将这个病例与 MN 的亚型变种相区分隔来,可能是具有分歧电镜特点的一个零丁的病理实体。

  除了在Ⅲ期 MN 和少数乙肝病毒相关性肾小球肾炎的病例中偶见颗粒状和膜性碎片外,在典范的 MN 中凡是不会在 GBM 中发觉微观布局。我们的病例在电镜下未见免疫型堆积物,解除了 MN 作为次要损害的考虑。患者乙肝病毒也不是阳性。

  Kowalewska 等人报道了 14 个伴有微球体 GBM 丛聚的 MN 的病例,表示出靶状外观,形态上雷同于核孔复合物,可是不具有 ANA 和抗中性肽内切酶(NEP)抗体染色阳性。一例由抗 NEP 抗体诱导的产前 MN 患者同样也有超微布局。虽然缺乏免疫堆积物,不支撑 MN 的诊断,可是本病例中察看到的病理超微布局显示足细胞折叠至 GBM 中的范畴很普遍。所有这些成果放在一路考虑仍是支撑 PIG 是次要的病理类型。

  PIG 的发病机制还不清晰。术语「微球颗粒」用于描述具有通明焦点的膜连系囊泡,直径一般在 40nm ~ 100nm 之间,在人或多种动物组织的某些胞外位置中发觉。微球体在 GBM 中的分布是局灶和节段的,提醒病毒传染、肾小球毁伤和结晶体等病因需要考虑。PIG 损害是全球性洋溢性分布的。现金彩票最新网址

  免疫电镜阐发 PIG 的肾小球损害证明细胞外的补体复合物 C5b-C9 和 Vimentin 形成了 GBM 内的布局,提醒这些颗粒是足细胞或内皮细胞来历的。截止目前为止,相关 PIG 的大型研究只包含 25 个病人,察看到本身免疫病的发病率较高,激素医治后卵白尿程度改善。本例的 PIG 发生在 UCTD 伴低补体血症的患者身上,并且免疫荧光中免疫球卵白弱阳性,不伴确凿的电子致密物堆积,免疫抑止医治后肾功能和卵白尿程度改善。这些成果支撑本身免疫非常的假设,陪伴补体路子激活在 PIG 的发病过程中起到环节感化。

  需要强调足细胞或内皮细胞能否能发生微粒体的问题。病理特征提醒足细胞毁伤,好比普遍的足突消逝、微绒毛转化和细胞质空泡化,在大大都 PIG 的病例中被证明是具有的,在本例中也是如斯。此外,位于上皮下的微颗粒和丛聚在折叠的足细胞足突四周陪伴足细胞尖端空泡变性的微颗粒的特点表白受损的足细胞的崩解过程导致了迁徙至 GBM 的微球体的构成。

  在将这些超微布局的发源最终归咎于足细胞之前,还需要在更多病例的研究中去评价足细胞特同性卵白(好比 podocin、肾小球上皮卵白 1、α-actin4、synaptopodin 和 podocalyxin 等)的表达。除了足细胞毁伤外,GBM 非常也可能在 PIG 的发生中起到推进感化。GBM 毁伤或非常有助于等闲地捕捉退化的足细胞,并随后迁徙至 GBM 内,这一概念值得考虑。

  目前 PIG 这一稀有的肾小球疾病惹起了人们的普遍关心。保举对所有卵白尿伴潜在本身免疫性疾病的患者的肾活检标本进行细心的电镜察看,等候发觉更多如许的病例,阐明 PIG 的临床病理学特征,制定未来的办理策略。

  关于PIG,4年前即有大神级战友@tangsunshine 在丁香园论坛肾版特地会商过,想晓得其时的帖内内容吗?点击左下角 「阅读原文」 即可中转

  编纂 徐德宇前往搜狐,查看更多

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